基本医疗保险异地就医备案登记表
1.城镇职工基本医疗保险
2.城 市 姓 名 性别 险 种 乡居民基本医疗保险
3.其他 身份证号 社会保障卡号 参 保 地 省 市 县 （市/区）
1.异地安置退休人员
1.新增
2.异地长期居住人员 人 员 类 别 登记类别
2.变更 （包括门诊特殊慢
3.常驻异地工作人员 性病定点医疗机构）
4.异地急诊人员 就 医 省 市 省 （市/ 自治区） 市 （州/盟）
异地联系地址 联 系 电 话
1 联 系 电 话
2 知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算
