司法确认申请书，是经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认的文书。一旦经法院确认，就赋予该协议强制执行力的保障。
范本
司法确认申请书
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
申请人因xxxx纠纷，于xx年xx月xx日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）
现请求昆明市盘龙区人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
盘龙区人民法院
申请人：（双方签名或盖章）
xx年xx月xx日
附：一、证据xx份
二、其他材料xx份。
