尊敬的各位领导：
我的父母生养有6个子女，3男3女，均已各自成家，大姐已故，二姐嫁贵港蒙公镇，务农，生活基本过得去，不富裕，本人是事业单位干部，在本镇工作，大哥在县城医院上班，公职人员，二弟做理发业，小弟外出务工，父母年岁已高无劳动能力，没有经济收入，我们打算除二姐外由我们4个人承担抚养费，每人每月抚养费250元，如果有医疗费则4个人平均分摊，特此立据！
抚养人：XXX， XXX，XXX，XXX，XXX
x年x月x日
